Pada hari Senin tanggal 23 bulan Februari tahun 2015
(23-Februari-2015) bertempat di Gedung Sentra Kramat Blok B-26, Jl.Kramat
Raya 7-9, Matraman-Jakarta Pusat yang menandatangani surat pernyataan ini :
|
Nama lengkap
|
:
|
|
|
Tempat, tanggal lahir
|
:
|
|
|
Nomor KTP
|
:
|
|
|
Alamat rumah
|
:
|
|
|
Kota/Prov/Kode Pos
|
:
|
|
|
Jabatan di Perusahaan
|
:
|
|
|
|
|
|
Adalah sebagai Pimpinan dan/atau
Direksi Perusahaan dan/ atau Penanggung Jawab Perusahaan, bertindak atas nama
dari:
|
Nama Perusahaan
|
:
|
|
|
Alamat Perusahaan
|
:
|
|
|
Kota/Prov/Kode Pos
|
:
|
|
|
|
:
|
|
|
Nomor Telepon
|
|
|
|
Nomor Feksimili
|
:
|
|
|
Alamat E-mail
|
:
|
|
|
|
|
|
DENGAN INI :
1. Mengajukan
permohonan Perizinan dan/atau Non Perizinan…………………………………………
2. Bersedia
memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah
secara hukum dari perusahaan dan/atau perorangan. Bilamana dikemudian hari
ditemukan bahwa dokumen-dokuman yang kami berikan tidak benar dan tidak sah,
maka kami bersedia dikenakan sanksi huku m serta dituntut ganti rugi dan/atau
pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan-undangan yang berlaku
dalam hal ini Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 242 ayat 1, 2 dan
3.
3. Bersedia
mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PEMOHON.
4. Membebaskan
Badan Pelayanan terpadu satu pintu/ Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota/Kab Administrasi/ Satlak PTSP Kecamatan dan Satlak PTSP Kelurahan beserta
para stafnya dari:
a.
Setiap penyalahgunaan Berkas Permohonan
Perijinan/Non Perijinan
b.
Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung
maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan,
kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh:
i.
Penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan
system
ii.
Penggunaan akses yang tidak sah maupun
pengiriman data
iii.
Hal-hal yang berhubungan dengan system
c.
Kegagalan pelaksanaan system Aplikasi Perijinan
/ Non Perijinan yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu
sesuatu yang di luar kekuasaan dan termasuk juga namun tidak terbatas pada
bencana alam, pemogokan, hura-hura, perang, penyakit menular,
peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran,
kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa
bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya.
5. Bersedia
terkait dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah
diserahkan selama permohonan Perijinan/Non Perijinan.
Demikian Surat Pernyataan ini
diisi dan ditandatangani tanpa paksaan, dalam kondisi yang sehat serta dapat
dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan, :
Direktur
SURAT
PERNYATAN
PEMILIK
DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB USAHA
Yang bertandatangan di bawah ini
|
a.
Nama
|
:
|
|
|
b.
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
c.
Nomor KTP/NIK
|
:
|
|
|
d.
Alamat
|
:
|
|
|
|
|
RW…………..RW……………Kelurahan Kramat Kecamatan Senen Kota Adm. Jakarta
Pusat
|
|
|
|
|
|
Menyatakan bahwa saya adalah pemilik dan/atau
penanggungjawab/direktur dari usaha/perusahaan:
|
||
|
|
||
|
a.
Nama Usaha/Perusahaan
|
:
|
|
|
b.
Jenis Usaha
|
:
|
|
|
c.
Alamat
|
:
|
|
|
|
|
RT…………..RW……………Kelurahan Kramat Kecamatan Senen Kota Adm. Jakarta
Pusat
|
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Apabila pernyataan saya tidak benar, Saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
sebagaimana Kitab Undang undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 242 Ayat 1, 2, dan 3
tentang Pernyataan Palsu. Oleh karenanya saya bertanggung jawab secara penuh
atas pernyataan ini dan dengan ini saya menyatakan membebaskan seluruh pejabat
pemerintah beserta jajarannya terhadap segala berkas yang ditertibkan atas
permohonan ini dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul baik secara
Perdata maupun Pidana.
Jakarta,………………………
Yang menyatakan pernyataan,
Mtri
Tidak ada komentar:
Posting Komentar